★離開台北，一切都變好了！

有人說我該為這個部落格，為這段旅程做個結尾，我想在此時引用李遠哲在八月份財訊月刊訪談所說的話，蠻適合這時的心情。

李遠哲畢竟是有名望有地位的人，被國內外學術界肯，對自己有信心，即便滿懷熱情在故鄉推動的，有時被人家批評，但總能夠在啼不住的兩岸猿聲中，輕舟穿越萬重山，但我們這種沒地位也沒聲望、更談不上什麼自信的人，該怎麼樣才能確定自己走的是對的還是錯的呢? 也許很難知道，甚至永遠不知道，或者知道時已惘然吧。

會想弄個部落格，是有很多考量。台灣出國的人很多，但出國過的人又有幾個回到工作崗位上以後，真的把國外所見所聞所學所做的，帶回來繼續下去? 每個人出國看到的，應該都是不同的景象，不同的方法，我想西方科學已經用近兩百年的時間證明了他有超過中國固有思想文化的地方，來到國外的人，一定也有很多感觸吧，就像李遠哲的『離開台北，一切都變好了！』一樣。但是能像李遠哲一樣願意扮演普羅米修斯把火種帶回來的人，可就不見得有，要不就是在有火的地方樂不思蜀地活下去，要不就是回來過沒有火的日子，然後還要笑那些把火種帶回來的人。

我想，三個月之後，要問我來芝加哥看到什麼？或者要做個一兩個小時的口頭報告，或者寫個十萬字的書面報告，我又能說些什麼？我想，我會很籠統地說，看到很多啊，有很多新的器械、新的方法，還有很多一言難盡的東西。

偶爾我會把想到的，讀到的寄給別人分享。也許有人覺得很無聊很困擾，也許有人也能認同，不過這我都不會知道，因為幾乎不會有人回信，沒有人抱怨我一直信騷擾，也沒有人認同，連嗯嗯啊啊的敷衍都很少，不過這也無所謂，把感想寫下來，就是邏輯與思考的紀錄，比口頭講講需要更多的斟酌與考證，自從有gmail以後，這就成為我的筆記、日記，而且隨時想要回顧就用信件搜尋，可以把之前看過的再複習一下，這對年紀漸長、記憶漸差的人來說，毋寧是科技帶來的恩惠。而部落格又有另一種好處，反正我就寫在這邊，愛看就來看，不看就拉倒，你也不必有回應(多數人也不太想有吧)，我也不必為了少說了什麼而有負擔，該終結的時候，就終結掉，把這段記憶封存起來。

想辦法和問題共存下去

提著天仁的茶葉去找Dr. Charbel，我心中突然有股莫名的感動，有個地方或有些人，願意這樣讓一個國外非親非故沒錢沒勢的毛頭小子來這邊參觀，給你宿舍，給你帳號，進開刀房愛看什麼就看什麼，如果沒有證照問題的話，還願意讓你動手，也不指望你回饋什麼，也不跟你炫耀什麼，對他自己力有未逮的部份，也願意分享他的有限性，就好像看到身懷絕技又虛懷若谷的張無忌，讓你更感嘆怎麼會有那種名利慾望超過修練操守的岳不群呢?

國中老師說，有三種人對你的成就絕不忌妒，而且希望你比他更強: 父母、配偶、老師。台灣的社會可能已經不太一樣了，看報紙就知道，君不君、臣不臣、父不父、子不子，亂成一團，自得其樂，對現實不滿的人，往往也都是無權無責無法改變這一切的人，也只能新亭對泣，李遠哲從以色列的一位市長那邊得到的啟示，也許可以提供另一面向的看法，這問題已經存在這麼久了，恐怕很難短時間內解決，也不是你我之流所能改變的，要不就去一個沒有問題的地方，要不，就得學習與問題共存。

離開台北，一切都變好了。留在台北，只能想辦法讓自己變好。

★Another Day in the FRONTAL LOBE

在西北大學的開刀房看到這本書，雖然不知道內容如何，還是先從Amazon訂一本來瞧瞧，有些有趣的內容，不過我想每個神經外科醫生大概都能寫出幾個類似的故事。
作者是University of Pittsburgh Medical Center收的第一位女神外住院醫師，訓練完之後到Connecticut的Greenwich加入private practice，但也是clinical assistant professor at Yale University School of Medicine。
Katrina S. Firlik的個人網站

幾個令人深思的句子:
Because, in thinking like a neurosurgeon, you also have to know how to make a decision in the face of tragedy and then just move on.

★這就是西北大學嗎?

歷經許多波折，終於順利地完成前來西北大學參觀的願望。當然這也是Dr.Charbel的鼓勵與幫忙，他很慷慨地建議我可以自己安排自己的Program，把在芝加哥的時間發揮最大效益，可以考慮去其他醫院(如西北大學)參觀，還幫我寫了推薦信給Dr. Hunt Batjer，千辛萬苦地處理了體檢跟疫苗的問題，終於通過申請可以參觀西北。



西北大學其實位在芝加哥鬧區的東北，但是離North Michigan Avenue這條購物大街很近，外觀壯麗，一看就知道是有錢人家的孩子! 雖然Dr. Batjer很大方地一口答應要讓我來看，但經歷了行政程序的波折，確定要來這天，他底下的醫師只跟我說早上6:15到神經加護病房的會議是他們晨會的地方，他會指定一個人幫我拿手術衣等等。就這樣我五點出門，轉車兩次終於抵達西北，通過警衛登記也上到了加護病房，結果這位老兄也沒來，他們總醫師還跟我說"Believe it or not, Dr.XXX(等一下要講他壞話不要說名字了) will be here! You can use the computer to hook on internet and check email or whatever you like!" 一聽就不太像是會來，果然也沒來。

還好也有人帶我下去換好衣服，進去跟Dr.Batjer跟那位仁兄打個招呼，Batjer就跟我說 Dr. Yong-Kwan Tu is my good friend. 不過還好他還知道榮總跟台大不同，說到了台灣，那位仁兄就有點怪異地跟Batjer說，你知道他們有辦一個cerebrovascular conference, 北美幾乎所有做endovascular的都去了，只有我不知道這件事。聽來很奇怪，我只好安慰他說Ali也沒受邀。

很妙的是西北這邊好多學生，同時再OR看的就有六七位醫學生，包括有Intern跟其他來看的，有些是在這邊幫忙做些研究，聽說都對神外很有興趣，所以都來這邊輸誠，只聽見他們一聽到人家吩咐做啥，就積極地跳出來弄"Yes, sir"之聲此起彼落，我不禁感慨，你們這樣跟台北某些大醫院有什麼不同呢?

原先以為可以看到Batjer的手藝了，沒想到原來這台刀是那位仁兄的，Batjer只是進來幫他壯膽後援，原先我對那位仁兄也是滿懷希望的，想說這麼年輕(大我兩歲)的MD/PhD，同時兼做microsurgery 跟 endovascular，除了去紐約當fellow學endovascular外，都是西北農場訓練出來的，應該不錯吧，而且在table上談笑風生，有點像發福了的Derek Shepherd。但是看他開這個刀完全顛覆了我對AVM手術的概念，尤其我才剛剛讀完Nobuo Hashimoto在2007-7 Neurosurgery 30週年專刊寫的surgery of cerebral AVMs，看到他的手術讓我完全混淆，我才知道原來Dr. Hanjani這麼年輕可以輕鬆迅速地開完AVM是多麼了不起的事情。倒是Batjer進進出出幾次來關心，明明應該看得出micro下不是很有Batjer風，卻也口頭嘉勉一下又不動聲色地出去了，很令我納悶。

最有趣的是我在OR遇到一個黑人技術員Rooney，他說他們共有三個像他這樣的技術員，他是第一個，之後因為他休假大家不習慣就又多找了兩個，他負責的工作基本上就是管Medtronic的導航機Strealth Station，以及其他錄影照相等工作，也附帶幫忙處理顯微鏡等等其他技工的事情，還有其他科的機器有時也會拜託他做些基本的故障排除。他一早六點就來把導航的設備等等都架設好，table上大家在忙他就邊開始幫microscope balance, 調焦距等等，開始用顯微鏡他也幫忙錄影跟定格照相，主要有趣的，是他在那邊看這麼久的錄影，倒也看出心得了，就跟周兄看MRI就可以診斷tumor位置與種類一樣厲害。我坐在他旁邊看，他就小聲地跟我說，唉，今天開得真慢，一般都是三四小時就結束的刀，到現在下午三點了還在開，害我要加班，Dr.Batjer開就不會這樣。我一聽喜出望外，本來心中正在滴咕"一大早起床搞得又餓又累竟然是看這種....難道這就是西北大學嗎?"，聽他這樣說，原來這只是其中比較不典型的表現。他說Batjer的手術又快又漂亮，個性又好，比較不順的刀只會怪anatomy怪異等等，從來沒有嫌過小姐、器械、助手。

最令我敬佩的，是後來Rooney又指著sagittal sinus旁的一條drainage vein說，奇怪，他今天怎麼把這條靜脈燒掉了，他們一般對靜脈都很小心，不會燒掉的啊! 這個AVM這麼表淺，應該很好弄，今天卻弄得血乎乎的! 他又跟我講了很多，我突然想說給他機會教育一下，就跟他說sagittal sinus旁邊的靜脈確實是盡量不要傷到，還好是前三分之一，看腦袋也沒啥變化，應該是還好，Rooney就說，這他也聽過，不過如果是Batjer會這樣這樣、那樣那樣弄，不會如此的。我忽然覺得好像遇到少林寺的掃地僧，深不可測啊! 這才是西北大學吧!

★broad lawns and narrow minds

Oak Park，在芝加哥西方的小城，當初19世紀末芝加哥大火後，很多富貴人家跑來這邊居住蓋房子，有名的Prairie style建築的始祖Frank Lloyd Wright也在這邊住了一陣子，也蓋了不少有名的房子。




海明威故居



另一個有名的，就是海明威。海明威在Oak Park出生，爸爸是醫生，媽媽家族是經商的有錢家庭，海明威在這個家庭衣食無虞地長大，從爸爸那邊得到對自然的熱愛、打獵，從媽媽那邊得到對音樂文學藝術的喜好，高中在Oak Park高中就在校刊嶄露頭角，博物館也有展出他的高中成績單其實也不錯，不過海明威這輩子寫了很多書，小說，寫了很多地方的故事，但是對於Oak Park這個讓他成長茁壯的故鄉小鎮，從來不多著墨，有人說他對Oak Park的評語是『這個小鎮有著寬闊的草坪，與狹窄的人心（broad lawns and narrow minds）』。我問他故居的導遊，他說後來證實是他引用別人的語句，不是他自己對這故鄉的評語，但是他確實在某些方面對這個故鄉有點不滿，雖然在這邊他有很好的環境長大，也在這邊得到很好的教育，造就了他未來發展的根基，但顯然他在心理上跟這個地方有些不愉快，這也許永遠會是個謎吧。

我想我開始可以稍微體會他的心境。面對一個讓自己成長茁壯的地方，這些故鄉的人們，曾經陪你走過這段歡笑、痛苦、成長、學習，再怎麼說都有深厚的感情，但是當你要繼續成長茁壯，才發現這個過去帶給你的，除了祝福，還有一些枷鎖、限制，讓他不得不拋開所有的一切，離開自己的家鄉，從此不想再提。看看他家裡的環境，應有盡有，還有一個冰箱，這在當年應該算不錯的環境吧，美麗的房子，寬廣的草皮，家家戶戶都有花圃，有的還可以看到小兔子在上面閒逛，這麼美的地方，讓人覺得住在這邊真是一切幸福的基礎。

但所謂的narrow minds，讓人忘記了一切美好帶來的喜悅，但是這些曾經帶著你長大的人，也許只能帶你一陣子，等你可以自己學習自己前進時，也許就得靠自己了，所以，海明威選擇了離開這個家鄉，再也不回來，只有他父親自殺時回來過。

海明威博物館

★英文發音要學好....

今天早上查房發生一件很爆笑的事。查房時都是由前天值班的R(昨天是個資深的女R)報history，R1做NE，最近有個在這邊做完fellow的土耳其醫師，決心要在美國待下來，所以要從R1訓練起，剛要開始進入program，由R2帶著他，今天由他做NE。

查到一個動脈瘤破裂術後的婦人，他檢查完orientation後就看NE，通常都會叫病人"show me your teeth"、"can you smile for me?"..etc。

沒想到他老兄一開始就大聲說"show me your tits"，我一聽強忍著不要笑，一回頭一看，護理長跟那個女R笑到衝出門外抱著肚子笑.....還好病人cons. 不太清楚，家屬也不在。

英文要學好，真的很重要，發音要多練，才不會鬧笑話。

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笑歸笑，我們還是不得不感動這些醫師能有這種勇氣，包括這裡的總醫師(黎巴嫩人)、還有這個土耳其醫師，都是已經在自己國家拿到專科的主治醫師了，來這邊看到人家好，還願意從頭開始訓練。聽說原先加拿大很多人來美國可以直接執業，所以流失不少人才，現在規定所有神外醫師想在美國都要從頭訓練起，反而讓加拿大的人高興可以留住人才了。但很多人願意這樣離鄉背景，可見這邊的環境真的不錯，也可以感受到這些人追求更好的生活環境的用心。這邊外來醫師最多的，我猜是印度人，此外一些中東、中南美的也很多，當然如果包括美籍第二代看來，應該是中南美最多吧!? 要來美國得經過重重關卡，包括語言學習、USMLE、還有PGY/resident辛苦但人性化的訓練，台灣人有這種決心的，相對就少多了。

★你付出了多少?!

參加幾次國外會議與workshop，個人也有一點心得了。

2006年的CNS，剛到芝加哥的下午就去聽Rhoton的演講，豐富的內容，美觀又充實的slides，但我的眼皮，卻很不爭氣地一直闔上。這次Cleveland的研習，雖然大家都很想多學點，但是旅途勞累，很多人還有時差，實在很難吸收得很好。

看到人家解剖的安排，器械的準備，教學的內容，我們不難理解Ali對我們的兩次workshop為什麼
這麼滿意，還希望我們能當亞洲的Saint Louis。

你覺得巴西比我們落後嘛? 見識過Hung-Tzu Wen之後，你怎麼想?

你覺得Beirut這種地方，除了Ali大概也出不了什麼利害的腳色吧!?UIC即將退任的總醫師Ali Alaraj，是在黎巴嫩貝魯特訓練後，才來美國從新做起的。我在UIC的morning meeting上，聽過Ali Alaraj對住院醫師的teaching，就是我聽Hung-Tzu Wen演講anatomy of cortical gyri的內容。Cleveland Clinic現任的Director of Epilepsy (Imad Najm)，是Lebanon出來的, 而Ali Alaraj之前的老闆Youssef G. Comair，也是Cleveland Clinic出來的，回貝魯特主持一陣子，又回Texas St. Luke's Episcopal Hospital當神外主任。

來Cleveland的前一天，在OR看Dr. Hanjani開一台occipital a. to PICA bypass & trapping of PICA aneurysm，到了晚上九點多，開始關傷口了，他們發現我還在，才說Only Dr. Lin cares about what we do. Our residents don't care, our nurses don't care, our boss doesn't care. 當然是在疲憊之餘講講笑話，不過也有點令人省思，這種刀不是天天有，等了快兩個月也就這麼一台，在Cleveland遇到Michael Lawton的住院醫師，說他每週大概七台aneurysm，但bypass也是大概兩個月一台。住院醫師每天在這個cerebrovascular聞名的center，卻是有刀了也不想多了解一點，資淺的看不懂，資深的沒空看，只有一直想看又沒機會的人才會這麼想看。

這幾年我們辦了幾次workshop，邀請外賓來演講、教學，在台灣可以以逸待勞，沒有時差，自己最佳狀況下來聽大師的演講，真是佔盡便宜了! 不管是man of the century，還是一個來自巴西的台籍年輕學者，還是ISPN這樣群英聚集的盛會，Stereo-EEG的大師Giogio Lo Russo來過榮總，你知道嘛? 如果把菜端到面前了，都還不肯吃一口，那你大概沒資格抱怨環境不好、教學不優。

找了好的師資，準備了連St. Louis Workshop都沒這麼齊全的設備，動員了OR的小姐來幫忙，如果你覺得業績重要，寧願多賺幾文錢，那你真的只值那幾文錢! 如果你覺得工作太累沒有力氣參加，那你真的註定勞碌命。如果你覺得人家誠意不夠沒親自邀請或是價格太貴，那你比較適合再家吹冷氣當大少爺。如果你汲汲營營追求天邊的彩虹卻忘了欣賞一下身旁的小花，那你應該停下來想想世界上最可貴的，是『得不到』、是『已失去』，還是『眼前可以掌握的幸福』。如果你覺得這些都是屁話，請按Alt-F4，當作不小心遇到一個半夜不睡覺在那邊無病呻吟的無聊人士。

★Cleveland癲癇研習

2007-6-27 ~ 2007-6-29
17th International Cleveland Clinic Epilepsy Symposium: Epilepsy Surgery

2007-6-26下午兩點，坐了45分鐘的火車，終於從芝加哥市區抵達O'Hare機場，順利報到後，等了半天，突然傳來噩耗，天氣因素造成所有往東飛的飛機都停飛，一群旅客焦躁不安地等待，結果聽說狀況解除，原先三點多的飛機到了七點才飛，但是因為班機取消，地勤人員沒有通知所有人，所以沒及時換票的(像我這種沒有常搭國內線的菜鳥)就無法登機，又是最後一班，所以我就在第二航廈跟第三航廈之間穿梭，一下子去聯合航空排候補，沒補上，又跑回大陸航空排最後一班，也沒排上，最後才回到聯合航空擠上最後一班飛機，而秉權也是因為地勤人員指示錯誤，錯過原先應該可以搭上的飛機，和我一樣都跟行李分離，但我們最後都在凌晨兩點抵達Cleveland，也都在行李存放處與親愛的行李重縫，搭著計程車成為Holiday Inn Express當日最後一組旅客，住進最後一間房。

隔天(應該說當天)一早六點多匆匆吃完早餐，就與一位澳洲的神內醫師一同搭車前往Cleveland Clinic。三天的課程其實相當豐富，我們每天都是匆匆出門，疲憊返回旅館。第一天都是lecture，有各方面的大師前來教學與演講，這三天其實是把教學性的workshop跟給這些epileptologists彼此交流show off的symposium合併在一起，所以雖然也有一部分基礎一點的演講，但也有不少是在講一些很尖端的新做法，我想我們大概還不能夠做到這樣，不過知道一下別人在朝哪個方向前進，也是蠻好的。

第二天的cadaver dissection課程，就頗為人詬病，而且課程開始有些parallel sessions，也就是同時分成三間講堂討論，而討論的東西也都是蠻重要的，於是就有人抗議，為什麼要逼人家選擇一樣就錯過兩樣，而每個議程其實也都蠻值得聽的! 這大概還不是最慘的，最糟糕的應該是多繳報名費參加cadaver dissection的人，在跟頭顱奮鬥的同時，竟然還有值得一聽的課程在講堂進行，而講堂跟解剖室當然是有段距離，無法兼顧。

如果覺得這樣很慘，那解剖的安排大概是人神共憤了。可能由於報名的人很多，主辦單位就很聰明想到賺錢方法，一個頭顱有些組竟然有七個人共同操作，如果人的頭顱像鑽石一樣有很多面，那應該就沒這些問題了，可是兩面，七人，正如二桃殺三士一樣惡劣。更可笑的是，做癲癇手術(第二天操作的是temporal lobectomy + amygdalohippocampectomy，第三天是hemispherectomy)，當你面對的是保存不好如思樂冰般的腦，想要從中分出哪個gyri, sulci, hippocampus，真是折煞人，連指導的國外教授都搖頭歎息。所以我在我的evaluation form中寫道: We pay more, and get less! 解剖的設備，就更別說了，用的是手術桌(沒有集水、通氣設備)，第二天甚至兩組一套suction，只有一支forceps，一支microscissor，其他都是towel clamp & Kelly，rongeur，少得可憐。

不過當然有很多熱心的教授如William Harkness, Johannes Schramm等熱心地穿梭其中，不時拿出自己的video & slides與學員分享，大概稍可彌補這種損失。

三天下來，收穫當然是不少，對於一些seizure基本的知識，還有各種診斷方式，包括一些invasive的stereo-EEG等都比較知道其用途與優點，各種手術方法的indication & pitfall，還有一些比較尖端的實驗性治療，都有比較清楚的認識。透過一些case discussion，也比較能把這些各種檢查、手術的應用整合在一起。很不錯的還有一個operation failure的處理，哪些病人可以考慮reoperation，哪些reoperation可能幫助不大。

令人很感動的是，來到這個號稱是Epilepsy的重鎮開會，還有國外的教授跟我們談起老朋友，英國的William Harkness說要記得幫他問候Tai-Tong Wong喔! 義大利的Giogio Lo Russo說要問候Kang-Do Liou喔。讓人突然有種自豪，我也是來自Very Good Hospital，國際上有人認識的喔!

這個symposium的faculty洋洋灑灑大概就有上百位，說來誇張，不過仔細想想大概就知道發生什麼事了，有些人做事，不是為了做好事，而是為了有點political effect，宣揚既有的名聲，邀集各方神聖，成就個人霸業，至於交錢的呢? 反正你們也學到一點了嘛.....跟人家說你來過Cleveland Clinic學Epilepsy，不也是一個很不錯的賣點嘛?!

★On the Internet, Nobody Knows You're a Dog

這是1993年7月5日 The New Yorker的一幅漫畫，看了很多網路詐騙、恐龍妹詐財等等新聞，還有這些媒體亂報的消息，覺得這幅漫畫更發人深省。

★台灣媒體給我們的啟示--腳尾米事件完整版

作者的話:
這是一部有關台灣電視新聞的紀錄片，內容是我們設計了一些假新聞事件然後誘發電視新聞媒體採訪，成果方面讓我們非常震撼，因為總共有4家電視台分別採訪了我們的假事件，而且在製作過程我們也發現了很多電視台的弊端，希望各位能做最有力的見證者！

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看了很可笑吧! 不過笑別人之前，也要想想自己。記者不自重，不專業，自然被社會唾棄，醫生也應該自己警惕，只知道爭權奪利，不比專業，不比教學，不比醫療品質，官大又如何? 只是笑你的人比較多而已。

★做好一件事

楷元說得很正確，這也是我對美國人看棒球的想法。

上頭這張照片是在王建民練投的牛棚外照的，這就位在外野全壘打牆外，牛棚前就是一堆外野票區，這邊雖然便宜，但可也是要十幾塊美金，瞧那邊一堆藍色桌椅，桌上擺了一堆啤酒、爆米花、熱狗等等，老美個個穿的短褲涼鞋配T-shirt，在外野這邊邊吃邊聊天，對於局內的戰情我想大概也不是這麼能掌握，恐怕也不是這麼重視。那顯然來這邊，只是沾染熱鬧氣氛，朋友三五成群在此開個小party吧。

今天令我更感動的，是在網站上偶然看到有這麼盡責的王建民球迷(漫步在綠海豚街上Whither)，做了很精采的分析。
看精彩分析請按此連結
這根本就是一篇學術論著，不過顯然，我們或這個作者都不會認為這樣的著作可以帶來什麼金錢、學術、職業等等各方面的實質助益，大概無法幫助他升等、加薪、或得到什麼地位，頂多得到看過的網友的讚賞。不過可以看出他要投注的心思與時間，這就是興趣與投入。

很多事情要做好，都是需要這種興趣與投入，在工作、業餘活動、甚至網站部落格都是一樣。有興趣與專注，可以把事情做好，要功利一點的，就只能挑好的事情做，也許投資報酬率會比較高，個人高興就好，只是不見得每個人都喜歡做。要讓自己快樂，就是做自己想做的事，投入在自己願意做的事情上，也許沒有人會認同，也許只有孤芳自賞，評論是別人的事情，同道可共同奮鬥，道不同不相為謀。

這是我這幾年在工作與網路的一點體會。

附帶一個也蠻感人的照片

★Skull Base Meeting

中午參加了由UIC Skull Base Neurosurgery主任G. Michael Lemole舉行的第二次Skull Base Meeting，才剛開始組織這個會與團體，所以還有很多不確定性，不過Lemole初步希望能兩週利用中午時間聚會一次，提供三明治與飲料。他找來了神外的住院醫師、ENT、Plastic surgeon、radiologist甚至病理科來參加，然後秀了幾個很精采的case，大家討論一下怎麼楚理，初步希望其他科也能把相關的case拿出來討論，不一定是Neuro的case。他們更有計畫地希望在這幾年內迅速成長，因為芝加哥有位顱底的大師離開了(不知哪醫院的)，其他各醫院也沒有真正的顱底大師或團隊，這麼大的市場正是他們崛起的時候，所以除了整合團隊會議以外，希望號召這方面的各科召開聯合門診，一起計畫並進行顱底手術，甚至利用現有的Lab(神外有microsurgery lab，他們也做過OZ等approach的cadaver dissection，ENT 也有sinus lab)，舉辦workshop，很aggressive，也很有計畫，有實行的決心，一步一步地走出來。

看看Lemole的經歷，就知道這果然也是個人物，很有衝刺的活力。

台灣是否有類似的skull base center呢? 似乎沒什麼印象，聽起來是個機會。

★王建民第五勝--現場直擊!

要了解美國，當然要先了解美國人的生活。昨天想到王建民大概是這幾個月最後一次來芝加哥打球了，所以上網查看看有沒有有票，有沒有人一起去，沒想到意外看到有人在號召，原先寫了信，但身體不太舒服不想出去了，沒想到網友回信了，就還是去吧，沒想到他們也沒票，所以就在外頭買黃牛票，到也比票面價低。在有活力的網友帶領下，本來買的是upper deck的票，硬是跑到一樓去看，到也看到小王的精采演出，可惜我的傻瓜相機不爭氣，照起來的都很模糊，還好網友拿學校的專業相機來，照出精采的分解動作照片。

美國人去看棒球都是呼朋引伴，我看從頭到尾都在吃，啤酒、可樂、爆米花、熱狗、棉花糖，真是吃個不停，光我們前面三個人，我看吃掉最少一百五十塊美金。啤酒一罐六塊，熱狗4.5，倒也不覺得心疼耶!?

看現場很討厭的是，緊要關頭前面的站起來，就所有人跟著站，站得晚一點，你就連關鍵的出局是怎麼發生的都沒看到^*%(#^@)%&^#@&%^#@%

不過看大家都是抱著來吃喝玩樂的心態來的，所以對勝負放得很開，攝影機相當大台，都擺在一樓座位的後方，所以難怪看轉播都會有一些喊叫的聲音非常清晰，因為喊的人就坐在攝影機前面，美國人的嗓門也還不小。

照片網址: http://picasaweb.google.com/chunfu0526/NYYVsCWS
這場比賽王建民完投勝，這是最重要的。
June 6, 2007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 R H E
NY Yankees
0 0 4 0 0 0 0 1 0 5 11 0
Chi White Sox
0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0

NY Yankees IP H R ER BB SO HR ERA
Wang (W, 5-4) 9.0 5 1 1 1 4 0 3.73



王建民練投影片




比賽精華影片: http://www.wretch.cc/blog/Lined&article_id=13803554
Too easy for Wang

★UIC/Conquer Chiari Research Symposium

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June 2nd, 2007
今天在UIC參加了由"Conquer Chiari"這個基金會跟UIC合辦的一場symposium "UIC/Conquer Chiari Research Symposium"，精彩到讓人忘記疲憊，從早上八點，一直到傍晚六點，沒有冷場，來自英美各地的醫師與研究者在此相聚，從胚胎發育到臨床診斷、MRI CSF flow study、工程師的model設計、一直到臨床治療的各種選擇，大家熱烈地交換意見，有禮貌地提出自己的看法與疑點，這邊有的是著作等身的學者，有的是執業數十年的資深醫師，有的人拿出個人開Chiari Malformation病人近四百個的經驗分享，讓我覺得自己像流浪漢在廟裡靜坐一天，就算沒悟佛法也沾了一身香。


這裡頭讓我感到最崇拜的是來自英國Univsersity of Warwick的Georgy Koentges，穿著一身黑色風衣，打了一個領結，秀出精采的胚胎研究相片，他們用基因轉殖的老鼠，證明neural crest中的PONC細胞是將來發育成頭頸部許多肌肉與骨頭的來源，而也是現今很多頭頸部的病變的可能根源，改變了在場所有人認為『Chiari Malformation應該是mesodermal defect』的觀念，一下子都被改成最有可能是neural crest (PONC cell)的regulation defect造成的，贏得在場所有人一致的認同，我回來好奇地查了一下pubmed，他的著作在nature, science, neuron, development等等雜誌有數篇，幾乎清一色都是一個字的journal，天哪，這輩子除了鄭主任以外我還沒看過在這種一個字的journal發表過文章的哩。

("Neural Crest Origin of the Neck and Shoulder" on Nature)

在場也有一些理工學界的人present自己對於syringomyelia與Chiari Malformation的電腦模擬與實際的模型研究。

比較有意思的是有幾個neuroradiologist，present他們對MRI CSF flow研究的經驗，有的用MRI在頸部的CSF flow算出brain的compliance，發現Chiari Malformation的病人compliance變差，也有算後顱窩佔顱內體積比例，而發現比例降低的比較容易有syringomyelia，而asymptomatic的病患比例與正常的則沒有顯著差異。不過看來3T MRI Phase Contrast Study + ECG gated，似乎除了在blood flow之外，在此又是一片新天地，可能可以幫助區分Chiari Malformation病人到底哪些人可能會產生synrinx，有沒有需要手術，甚至需要什麼樣的手術。

至於治療方式，當然也是包括觀察，但是對於誰需要手術，各有意見，只有有症狀的人需要手術是大家一致同意，其他沒症狀但有tonsillar herniation的(Chiari 0?)，就有點爭議，但多數人認為觀察多半就可以，至於將來MRI能不能提供更多的criteria，還很難說。至於手術，也是各有千秋，有人用endoscopic手術，傷口2.5-5cm，病人2天內就回家，也有做craniectomy with or without cranioplasty (Biomet plate)，也有craniectomy+duroplasty，也有做craniectomy+dural splitting，extra-archnoidal craniocervical decompression，對於這類病人有些有atlantooccipital membrane增厚，有些合併basilar invagination，也有人提到，不過著墨不多。

蠻特別的是來自Columbia的Neil Feldstein醫師，提到有精神科醫師refer Autism的小朋友，合併有cerebellar tonsil descent，但是不到5mm，而且純粹是autism的精神症狀，觀察一年多，家長不堪其擾，他才提到可以考慮作craniectomy+dural splitting，沒想到做完一週就顯著進步，暨會講話，也可以跟人溝通，不再有異常行為，結果引來一堆autism病人，經過評估過之後，有十七人接受手術，七成以上有改善，他的解釋是autism與Chiari Malformation不一定具有因果關係，最少目前沒有直接證據，但是可能兩個並存，而這些病人手術效果也許是alleviation of co-existent noxious stimuli，似乎也蠻合理的，如果有進一步的study支持這個治療，也許可以為兒童神外帶來新的業務。
相關報導: http://abclocal.go.com/wabc/story?section=health&id=5251975

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一個月多的心得:
UIC臨床規模也許不如我們大，staff也許也不如我們多，但是在學術的創意、討論、multi-disciplinary合作、溝通上，都比我們好多了，看看人家可以做這麼多事，而我們只會為了器械、第一台刀、床位、住院醫師而弄得烏煙瘴氣，覺得自己還是屬於幼稚的一群。

不可否認的，這邊有許多其他的paramedical資源，他們的辦公室光大門就有一個小姐專門接電話顧信件與接洽訪客與約診病患，還有專門安排學術活動與通知的人，每個臨床醫師也都有其助理或秘書，這些可以節省許多臨床醫師的時間，不過有很多也是靠他們爭取NIH經費等等維持下來的，一個科有向心力，staff之間互助合作，彼此討論溝通，才能有創造力。對於住院醫師，他們也是熱心教育，這邊也有很天兵的住院醫師，不過我沒有聽說哪個主治醫師說我不要他上我的刀、我不要他跟我，倒是大家還是同等對待，一樣也帶著他做，不然就是盯著他看，真正的有教無類。

住院醫師的journal reading也都有兩三個主治醫師參加，case presentation更是主任等等都來討論，我看到的不只是一個有制度、有向心力、有規模的團隊，更是一個有潛力的團隊。
這邊的老師，問問題多半都是open question，不管你說什麼，只要有道理他們都會給你正向鼓勵，開會討論也都是很熱烈，對事而不對人，我很少看到他們有很生氣、烙狠話的事情，而且常常就會提出很有趣的看法，看到某些case就會想到收集幾個病人，配上什麼study，就是reportable。多數主治醫師對住院醫師都是很客氣，也熱心教學，邊開刀邊講，帶著你做，動脈瘤分一分給你夾，或者分一部份，就教你照著做，在旁邊指導你該怎麼做，每個人進來的天份也許各有不同，個性也許有差異，但訓練完出去都要有一樣的水準，有一樣的責任感。

知所進退，身教，是這邊讓我覺得很不錯的地方。前幾天一個主任的病人因為incidental Pcomm aneurysm，看來wide neck，ICA又扭轉複雜，經過評估不適合栓塞，只能開刀，開進去發現整個aneurysm dome硬梆梆的，看來是有thrombus或是calcification很嚴重，他說這樣沒辦法夾，而要犧牲ICA(trapping)的話，當場測blood flow又確實會造成MCA的flow顯著減少，而這病人的STA又品質不佳，要做bypass一定要取靜脈，他就喃喃自語說要venous bypass is not justified in this asymptomatic patient。結果轉頭問我"Dr. Lin, what do you think?" 我就跟他說dome看來很硬，但是neck好像還蠻軟的，似乎可以再做做看，他想想也對，就開始切dura磨ACP了。秀了一手好技法，通通弄好之後他又跟我說，ICA的內側面也有鈣化，所以雖然外側的neck是軟的，但是內側是硬的還有鈣化，還是不能單純夾，在這樣一個無症狀的病人，他覺得立場說不通，還找了隔壁的Dr. Hanjani來討論，Hanjani雖然自己正準備要開STA-MCA byass的刀，正在哈她的Leica顯微鏡哈得要命，卻也不是叫他快快關掉把顯微鏡讓出來，而是看到這個case，很熱心地看過所有片子，看顯微鏡下的發現，提出幾個想法，多半都跟主任相同，最後他們一致覺得可以退出不做，就好好關傷口，蓋頭骨，就退出來。主任跑去跟病人解釋，這呃動脈瘤鈣化這麼厲害，很硬，看起來要再出血的可能性很低，開刀的危險比不開刀還高，這時候最好的策略是觀察了，我們做了很多，但為了病人安全，我們決定什麼都不要再做。
要有這種能夠back out的勇氣與信心，才能對得起自己跟病人。

不過身在寶山，也不見得就懂得珍惜，這邊的住院醫師大家都有收到email通知，但是只有一個跑來聽，倒是我沒收到通知，前一天才聽說有這活動的呆了一整天，除了主辦的Dr. Slavin跟他的fellow之外，沒有UIC神外的人。也許志趣不合吧。

★Prof. Howard Yonas

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UIC每個月底某星期六會舉辦Grand Round，都會請外賓來演講，邀請的也多半都是一方之霸，五月十九日他們邀請到University of New Mexico的Dr. Howard Yonas，原先我也不知道到這是哪號人物，不過經過一晚坐在他旁邊吃義大利餐，跟一場演講之後，才知道原來他在研究cerebral blood flow & perfusion上也是有頭有臉的人物，而且非常和藹可親，應該會是很好的老師。

星期五下午他就跟著住院醫師查房看片子，住院醫師報幾個case history並present片子，他就提出一些問題與想法，很open-minded的與大家討論。他說他近十年來對於CT Angiography非常依賴，而且一定要自己去組3D，對於UIC在這方面不太使用感到相當意外，他說現在3D CT品質很好，而且每台機器一定都有組3D的電腦可用，如果每個都做angio，他們放射科會做到一半打電話給他說"我看到aneurysm了，microcatheter已經擺在上頭，你要我塞還是要之後再開?"，這樣神經外科就失去病人的主導權，我們應該是要做CT，組3D，看好之後再決定，所以不是靠angio(DSA)診斷，而是等決定要怎麼治療再看是不是作Angio栓塞，或是開刀。他一再強調外科醫師應該要掌握病人主導權，而且要對於每個檢查、治療、手術的風險與好處都要弄得很清楚，要有evidence-based的證據來prove你的decision。

對於CT angio他建議先組2D orthogonal的view，可以沿著每個cut追蹤每一條血管，有些2D可以組厚片的，看得更清楚，這樣先把每條血管的走向，aneurysm的位置，附近血管關係都可以掌握個八九成了，最後才看3D的圖，自己可以在機器上轉，看清楚，不要依賴放射科的技術員。不過我們現在不知能不能做到這樣，我只知道急診CT貼了個公告非放射科人員不能使用那台工作站，乾脆指名神經外科醫師不能使用算了。



另外他最近買的新機器(portable CT)，也讓他很滿意，他說這個可移動，在ICU，OR，都可使用，減少病人搬運的風險，而且輻射劑量可以比現在用的CT還小，還可以在術中當場使用，他非常滿意，將來如果Xenon CT經過FDA通過使用(這又是令他對於FDA官僚很不滿的一件事)，這台portable CT還可以隨時upgrade這項功能，非常棒，而且他說價錢不貴，他認為每個神經外科都應該要有這項東西。他現在幾乎每次放EVD或shunt都在術中就作CT，而且令他感到很訝異的是，幾乎有1/3的catheter tip沒有在他們預期的位置。

Howard Yonas在Ohio State University畢業，在Case Western Reserve University完成Internship & Residency, fellowship在Zurich & Pittsburgh, 1978~2005都在University of Pittsburgh服務，之後才被挖角來U. of New Mexico。

他的主要研究範圍在於quantitative measurement of cerebral blood flow，最有名的應該就是Xenon CT的研究，其他對於相關的一些研究也都涉獵不少，最近一直致力於跟FDA爭取Xenon CT的核准，所以在進行大規模的trial。

我最感到有趣的是他在Zurich的經驗，他說在那邊呆了四個月，學到了很多，光是看Yasargil開刀就讓他覺得獲益頗多，內行看門道，本身有經驗之後，只要看人家開，就可以體會到為什麼自己做這麼困難而大師可以做得這麼漂亮，茅塞頓開。我跟他提到以前沈主任在那邊有點不愉快，他就說在開刀當中是完全不能出聲的，只能看，但是開完刀跟Yasargil喝咖啡時，他可以跟你談任何事情，很熱心地教導你許多知識與技巧。如果在開刀中問他問題，可能會被他趕出去。看來當年可能沒有人事先告訴沈主任這些事。

這次演講讓我很訝異的是，星期六一早，出現很多老先生，有些是這邊的資深教授，有些是芝加哥地區的其他神經外科醫生，跑來聽演講，而且都是聚精會神，從頭到尾聽完，從早上八點多早餐供應，九點開始演講，聽到十一點多，而且都很認真地提出問題討論，這種精神，恐怕是許多年輕人做不到的。

★UIC住院醫師的生活

回應杜姓住院醫師的詢問，小弟特別針對UIC Neurosurgery住院醫師的訓練以及生活特別深入了解，簡單列舉如下:

生活作息情形

• 住院醫師每年收一人，當然競爭激烈，尤其這邊規模算比較大了，而不挑case所以各種trauma等爛case都收，比較多樣化，一位住院醫師跟我說，這邊更大的好處是不像私人醫院這麼多VIP，所以主治醫師比較願意放給住院醫師動手，這是他選擇這邊的最大原因。住院醫師訓練六年，其中有一年是研究。這點見仁見智，我也有聽說某些人覺得不需要研究這一年，想研究的人自己會去鑽研，沒興趣的人訓練完一樣不會投入研究，應該把臨床訓練歸在一起，研究另外可以用fellowship方式補足，但是也有一些大老覺得堅持研究這一年，是美國神經外科的特色，各執一詞囉。
  
• W1~W5 每天早上6:30於NSICU的影像系統電腦前集合，由前天值班住院醫師報告新病人、住院病人的新片子，住院病人包括NSICU(約24床)以及Stepdown Unit(約24床)，急診病人則視情況而定，通常一次oncall大概都會收個四五床，因為這是公立醫院，不能挑病人，而且他們的policy是只要來問床幾乎都先一口答應，再來挪床位，所以其他醫院也多半會轉來，尤其是腦血管的病人更是一大宗。星期五情況更慘，因為外頭醫院都不想留病人自找麻煩，所以轉得特別兇。通常大約看片看到七點至七點半之間，然後開始每床查房，前一晚值班的報簡要history及前晚狀況，而且每床查房都要重新做NE(當然是R1 or R2囉)，包括GCS+pupil、orientation、lower cranial nerve、muscle power，其他則是特殊病況有增加一些sensory、visual field等等。
• UIC他們對於CT、Angio使用非常頻繁，只要病人狀況有變，幾乎都會有CT，做完再看情況做Angio(aneurysm病人)，開腦手術後回NSICU前都做CT，腦瘤病人術後三天內就做MRI以免跟post-OP enhancement無法區分。Aneurysm病患出血後一兩週內每天做TCD，如果TCD或臨床症狀都懷疑vasospasm，就作angio，必要時做angioplasty或IA infusion nicardipine, verapamil等藥物，有時每兩三天就要來做一次。
  
• 這邊最特別的就是查房陣仗特別大，包括住院醫師(除非有急診刀不然都要到)，還有臨床藥師，還有實習醫師以及像我這樣來參訪的人，另外有neurointensivist(兩位神內醫師專職於加護病房，兩個人輪班來上白班)，還有該床負責的護士，有時護理長會來，每週四還有精神科老醫師帶著住院醫師來。查病房的時候則多了專科護理師。
  
• W1-W5每天下午4:00(這個有時不固定，要看總醫師是否有上刀，其他住院醫師是否再忙，或者有開會，有時會拖到六點。有幾屆總醫師甚至不一定查，目前的總醫師都會下午再查房交班一次)查房兼交班，在二樓放射科的血管攝影室旁小會議室內看今天新增加的影像檢查片子，然後再到六樓查房。
• 下午交班的時候，這邊負責residency/fellowship訓練安排的Dr. Hanjani都會參加，也會提問題來電住院醫師，她是哈佛畢業，MGH當完總醫師，還去BNI訓練的，這樣的資歷一看應該就知道相當機靈，學識淵博，電起人來當然也是火力十足，我看這樣子訓練下來，功力想要差也很難。
  
• 早晚查房之間的時間，就是由總醫師分配任務，開刀房有兩間，但有時有急診刀或是分房間就會臨時加派人力，通常R1, R1都是在病房處理雜物，只有人真的不夠時才會找到他們進OR，所以其他資深住院醫師就是在病房幫忙為主，每天值班有一人，負責所有病人狀況與照會，值班隔天就休息，隔一天才來上班。
• R3在OR就可以獨立作些小手術，像shunt、vagus nerve stimulation、spine surgery等等，能做多少，當然也是要看主治醫師個性，看住院醫師個人功力，現任的總醫師是在黎巴嫩已取得專科醫師的，所以大家放給他做的當然就很多，但整體來說，在approach過程他們的動作還是感覺比較粗一點，但在細部的部份都很小心而delicate。
• 基本上這邊還是跟我們一樣"長幼有序"，但是感覺比較扁平化，住院醫師對學長或主治醫師雖然也是尊敬，但彼此相處則比較像朋友一般，有意見也都比較直接表達，雖然如此，卻也從來沒有發生過學弟吃掉學長便當的這種事情。
• 教學方面，每週五有主治醫師lecture還有住院醫師book reading (Youman)，每週三上午是住院醫師自己的journal reading，每個月都有外賓演講，上個月邀請的是MGH的醫師，這個月邀請的是新墨西哥州來的Dr. Howard Yonas，在Pittsburgh服務三十年，兩年前才去新墨西哥州的新醫學中心當chairman。
• 週末他們一樣有查房，不過速度很快，有事要出遠門當然是也可以先跟總醫師講一聲，只有值班的人是非到不可。