★Prof. Howard Yonas

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UIC每個月底某星期六會舉辦Grand Round，都會請外賓來演講，邀請的也多半都是一方之霸，五月十九日他們邀請到University of New Mexico的Dr. Howard Yonas，原先我也不知道到這是哪號人物，不過經過一晚坐在他旁邊吃義大利餐，跟一場演講之後，才知道原來他在研究cerebral blood flow & perfusion上也是有頭有臉的人物，而且非常和藹可親，應該會是很好的老師。

星期五下午他就跟著住院醫師查房看片子，住院醫師報幾個case history並present片子，他就提出一些問題與想法，很open-minded的與大家討論。他說他近十年來對於CT Angiography非常依賴，而且一定要自己去組3D，對於UIC在這方面不太使用感到相當意外，他說現在3D CT品質很好，而且每台機器一定都有組3D的電腦可用，如果每個都做angio，他們放射科會做到一半打電話給他說"我看到aneurysm了，microcatheter已經擺在上頭，你要我塞還是要之後再開?"，這樣神經外科就失去病人的主導權，我們應該是要做CT，組3D，看好之後再決定，所以不是靠angio(DSA)診斷，而是等決定要怎麼治療再看是不是作Angio栓塞，或是開刀。他一再強調外科醫師應該要掌握病人主導權，而且要對於每個檢查、治療、手術的風險與好處都要弄得很清楚，要有evidence-based的證據來prove你的decision。

對於CT angio他建議先組2D orthogonal的view，可以沿著每個cut追蹤每一條血管，有些2D可以組厚片的，看得更清楚，這樣先把每條血管的走向，aneurysm的位置，附近血管關係都可以掌握個八九成了，最後才看3D的圖，自己可以在機器上轉，看清楚，不要依賴放射科的技術員。不過我們現在不知能不能做到這樣，我只知道急診CT貼了個公告非放射科人員不能使用那台工作站，乾脆指名神經外科醫師不能使用算了。



另外他最近買的新機器(portable CT)，也讓他很滿意，他說這個可移動，在ICU，OR，都可使用，減少病人搬運的風險，而且輻射劑量可以比現在用的CT還小，還可以在術中當場使用，他非常滿意，將來如果Xenon CT經過FDA通過使用(這又是令他對於FDA官僚很不滿的一件事)，這台portable CT還可以隨時upgrade這項功能，非常棒，而且他說價錢不貴，他認為每個神經外科都應該要有這項東西。他現在幾乎每次放EVD或shunt都在術中就作CT，而且令他感到很訝異的是，幾乎有1/3的catheter tip沒有在他們預期的位置。

Howard Yonas在Ohio State University畢業，在Case Western Reserve University完成Internship & Residency, fellowship在Zurich & Pittsburgh, 1978~2005都在University of Pittsburgh服務，之後才被挖角來U. of New Mexico。

他的主要研究範圍在於quantitative measurement of cerebral blood flow，最有名的應該就是Xenon CT的研究，其他對於相關的一些研究也都涉獵不少，最近一直致力於跟FDA爭取Xenon CT的核准，所以在進行大規模的trial。

我最感到有趣的是他在Zurich的經驗，他說在那邊呆了四個月，學到了很多，光是看Yasargil開刀就讓他覺得獲益頗多，內行看門道，本身有經驗之後，只要看人家開，就可以體會到為什麼自己做這麼困難而大師可以做得這麼漂亮，茅塞頓開。我跟他提到以前沈主任在那邊有點不愉快，他就說在開刀當中是完全不能出聲的，只能看，但是開完刀跟Yasargil喝咖啡時，他可以跟你談任何事情，很熱心地教導你許多知識與技巧。如果在開刀中問他問題，可能會被他趕出去。看來當年可能沒有人事先告訴沈主任這些事。

這次演講讓我很訝異的是，星期六一早，出現很多老先生，有些是這邊的資深教授，有些是芝加哥地區的其他神經外科醫生，跑來聽演講，而且都是聚精會神，從頭到尾聽完，從早上八點多早餐供應，九點開始演講，聽到十一點多，而且都很認真地提出問題討論，這種精神，恐怕是許多年輕人做不到的。

★UIC住院醫師的生活

回應杜姓住院醫師的詢問，小弟特別針對UIC Neurosurgery住院醫師的訓練以及生活特別深入了解，簡單列舉如下:

生活作息情形

• 住院醫師每年收一人，當然競爭激烈，尤其這邊規模算比較大了，而不挑case所以各種trauma等爛case都收，比較多樣化，一位住院醫師跟我說，這邊更大的好處是不像私人醫院這麼多VIP，所以主治醫師比較願意放給住院醫師動手，這是他選擇這邊的最大原因。住院醫師訓練六年，其中有一年是研究。這點見仁見智，我也有聽說某些人覺得不需要研究這一年，想研究的人自己會去鑽研，沒興趣的人訓練完一樣不會投入研究，應該把臨床訓練歸在一起，研究另外可以用fellowship方式補足，但是也有一些大老覺得堅持研究這一年，是美國神經外科的特色，各執一詞囉。
  
• W1~W5 每天早上6:30於NSICU的影像系統電腦前集合，由前天值班住院醫師報告新病人、住院病人的新片子，住院病人包括NSICU(約24床)以及Stepdown Unit(約24床)，急診病人則視情況而定，通常一次oncall大概都會收個四五床，因為這是公立醫院，不能挑病人，而且他們的policy是只要來問床幾乎都先一口答應，再來挪床位，所以其他醫院也多半會轉來，尤其是腦血管的病人更是一大宗。星期五情況更慘，因為外頭醫院都不想留病人自找麻煩，所以轉得特別兇。通常大約看片看到七點至七點半之間，然後開始每床查房，前一晚值班的報簡要history及前晚狀況，而且每床查房都要重新做NE(當然是R1 or R2囉)，包括GCS+pupil、orientation、lower cranial nerve、muscle power，其他則是特殊病況有增加一些sensory、visual field等等。
• UIC他們對於CT、Angio使用非常頻繁，只要病人狀況有變，幾乎都會有CT，做完再看情況做Angio(aneurysm病人)，開腦手術後回NSICU前都做CT，腦瘤病人術後三天內就做MRI以免跟post-OP enhancement無法區分。Aneurysm病患出血後一兩週內每天做TCD，如果TCD或臨床症狀都懷疑vasospasm，就作angio，必要時做angioplasty或IA infusion nicardipine, verapamil等藥物，有時每兩三天就要來做一次。
  
• 這邊最特別的就是查房陣仗特別大，包括住院醫師(除非有急診刀不然都要到)，還有臨床藥師，還有實習醫師以及像我這樣來參訪的人，另外有neurointensivist(兩位神內醫師專職於加護病房，兩個人輪班來上白班)，還有該床負責的護士，有時護理長會來，每週四還有精神科老醫師帶著住院醫師來。查病房的時候則多了專科護理師。
  
• W1-W5每天下午4:00(這個有時不固定，要看總醫師是否有上刀，其他住院醫師是否再忙，或者有開會，有時會拖到六點。有幾屆總醫師甚至不一定查，目前的總醫師都會下午再查房交班一次)查房兼交班，在二樓放射科的血管攝影室旁小會議室內看今天新增加的影像檢查片子，然後再到六樓查房。
• 下午交班的時候，這邊負責residency/fellowship訓練安排的Dr. Hanjani都會參加，也會提問題來電住院醫師，她是哈佛畢業，MGH當完總醫師，還去BNI訓練的，這樣的資歷一看應該就知道相當機靈，學識淵博，電起人來當然也是火力十足，我看這樣子訓練下來，功力想要差也很難。
  
• 早晚查房之間的時間，就是由總醫師分配任務，開刀房有兩間，但有時有急診刀或是分房間就會臨時加派人力，通常R1, R1都是在病房處理雜物，只有人真的不夠時才會找到他們進OR，所以其他資深住院醫師就是在病房幫忙為主，每天值班有一人，負責所有病人狀況與照會，值班隔天就休息，隔一天才來上班。
• R3在OR就可以獨立作些小手術，像shunt、vagus nerve stimulation、spine surgery等等，能做多少，當然也是要看主治醫師個性，看住院醫師個人功力，現任的總醫師是在黎巴嫩已取得專科醫師的，所以大家放給他做的當然就很多，但整體來說，在approach過程他們的動作還是感覺比較粗一點，但在細部的部份都很小心而delicate。
• 基本上這邊還是跟我們一樣"長幼有序"，但是感覺比較扁平化，住院醫師對學長或主治醫師雖然也是尊敬，但彼此相處則比較像朋友一般，有意見也都比較直接表達，雖然如此，卻也從來沒有發生過學弟吃掉學長便當的這種事情。
• 教學方面，每週五有主治醫師lecture還有住院醫師book reading (Youman)，每週三上午是住院醫師自己的journal reading，每個月都有外賓演講，上個月邀請的是MGH的醫師，這個月邀請的是新墨西哥州來的Dr. Howard Yonas，在Pittsburgh服務三十年，兩年前才去新墨西哥州的新醫學中心當chairman。
• 週末他們一樣有查房，不過速度很快，有事要出遠門當然是也可以先跟總醫師講一聲，只有值班的人是非到不可。