★你付出了多少?!

參加幾次國外會議與workshop，個人也有一點心得了。

2006年的CNS，剛到芝加哥的下午就去聽Rhoton的演講，豐富的內容，美觀又充實的slides，但我的眼皮，卻很不爭氣地一直闔上。這次Cleveland的研習，雖然大家都很想多學點，但是旅途勞累，很多人還有時差，實在很難吸收得很好。

看到人家解剖的安排，器械的準備，教學的內容，我們不難理解Ali對我們的兩次workshop為什麼
這麼滿意，還希望我們能當亞洲的Saint Louis。

你覺得巴西比我們落後嘛? 見識過Hung-Tzu Wen之後，你怎麼想?

你覺得Beirut這種地方，除了Ali大概也出不了什麼利害的腳色吧!?UIC即將退任的總醫師Ali Alaraj，是在黎巴嫩貝魯特訓練後，才來美國從新做起的。我在UIC的morning meeting上，聽過Ali Alaraj對住院醫師的teaching，就是我聽Hung-Tzu Wen演講anatomy of cortical gyri的內容。Cleveland Clinic現任的Director of Epilepsy (Imad Najm)，是Lebanon出來的, 而Ali Alaraj之前的老闆Youssef G. Comair，也是Cleveland Clinic出來的，回貝魯特主持一陣子，又回Texas St. Luke's Episcopal Hospital當神外主任。

來Cleveland的前一天，在OR看Dr. Hanjani開一台occipital a. to PICA bypass & trapping of PICA aneurysm，到了晚上九點多，開始關傷口了，他們發現我還在，才說Only Dr. Lin cares about what we do. Our residents don't care, our nurses don't care, our boss doesn't care. 當然是在疲憊之餘講講笑話，不過也有點令人省思，這種刀不是天天有，等了快兩個月也就這麼一台，在Cleveland遇到Michael Lawton的住院醫師，說他每週大概七台aneurysm，但bypass也是大概兩個月一台。住院醫師每天在這個cerebrovascular聞名的center，卻是有刀了也不想多了解一點，資淺的看不懂，資深的沒空看，只有一直想看又沒機會的人才會這麼想看。

這幾年我們辦了幾次workshop，邀請外賓來演講、教學，在台灣可以以逸待勞，沒有時差，自己最佳狀況下來聽大師的演講，真是佔盡便宜了! 不管是man of the century，還是一個來自巴西的台籍年輕學者，還是ISPN這樣群英聚集的盛會，Stereo-EEG的大師Giogio Lo Russo來過榮總，你知道嘛? 如果把菜端到面前了，都還不肯吃一口，那你大概沒資格抱怨環境不好、教學不優。

找了好的師資，準備了連St. Louis Workshop都沒這麼齊全的設備，動員了OR的小姐來幫忙，如果你覺得業績重要，寧願多賺幾文錢，那你真的只值那幾文錢! 如果你覺得工作太累沒有力氣參加，那你真的註定勞碌命。如果你覺得人家誠意不夠沒親自邀請或是價格太貴，那你比較適合再家吹冷氣當大少爺。如果你汲汲營營追求天邊的彩虹卻忘了欣賞一下身旁的小花，那你應該停下來想想世界上最可貴的，是『得不到』、是『已失去』，還是『眼前可以掌握的幸福』。如果你覺得這些都是屁話，請按Alt-F4，當作不小心遇到一個半夜不睡覺在那邊無病呻吟的無聊人士。

★Cleveland癲癇研習

2007-6-27 ~ 2007-6-29
17th International Cleveland Clinic Epilepsy Symposium: Epilepsy Surgery

2007-6-26下午兩點，坐了45分鐘的火車，終於從芝加哥市區抵達O'Hare機場，順利報到後，等了半天，突然傳來噩耗，天氣因素造成所有往東飛的飛機都停飛，一群旅客焦躁不安地等待，結果聽說狀況解除，原先三點多的飛機到了七點才飛，但是因為班機取消，地勤人員沒有通知所有人，所以沒及時換票的(像我這種沒有常搭國內線的菜鳥)就無法登機，又是最後一班，所以我就在第二航廈跟第三航廈之間穿梭，一下子去聯合航空排候補，沒補上，又跑回大陸航空排最後一班，也沒排上，最後才回到聯合航空擠上最後一班飛機，而秉權也是因為地勤人員指示錯誤，錯過原先應該可以搭上的飛機，和我一樣都跟行李分離，但我們最後都在凌晨兩點抵達Cleveland，也都在行李存放處與親愛的行李重縫，搭著計程車成為Holiday Inn Express當日最後一組旅客，住進最後一間房。

隔天(應該說當天)一早六點多匆匆吃完早餐，就與一位澳洲的神內醫師一同搭車前往Cleveland Clinic。三天的課程其實相當豐富，我們每天都是匆匆出門，疲憊返回旅館。第一天都是lecture，有各方面的大師前來教學與演講，這三天其實是把教學性的workshop跟給這些epileptologists彼此交流show off的symposium合併在一起，所以雖然也有一部分基礎一點的演講，但也有不少是在講一些很尖端的新做法，我想我們大概還不能夠做到這樣，不過知道一下別人在朝哪個方向前進，也是蠻好的。

第二天的cadaver dissection課程，就頗為人詬病，而且課程開始有些parallel sessions，也就是同時分成三間講堂討論，而討論的東西也都是蠻重要的，於是就有人抗議，為什麼要逼人家選擇一樣就錯過兩樣，而每個議程其實也都蠻值得聽的! 這大概還不是最慘的，最糟糕的應該是多繳報名費參加cadaver dissection的人，在跟頭顱奮鬥的同時，竟然還有值得一聽的課程在講堂進行，而講堂跟解剖室當然是有段距離，無法兼顧。

如果覺得這樣很慘，那解剖的安排大概是人神共憤了。可能由於報名的人很多，主辦單位就很聰明想到賺錢方法，一個頭顱有些組竟然有七個人共同操作，如果人的頭顱像鑽石一樣有很多面，那應該就沒這些問題了，可是兩面，七人，正如二桃殺三士一樣惡劣。更可笑的是，做癲癇手術(第二天操作的是temporal lobectomy + amygdalohippocampectomy，第三天是hemispherectomy)，當你面對的是保存不好如思樂冰般的腦，想要從中分出哪個gyri, sulci, hippocampus，真是折煞人，連指導的國外教授都搖頭歎息。所以我在我的evaluation form中寫道: We pay more, and get less! 解剖的設備，就更別說了，用的是手術桌(沒有集水、通氣設備)，第二天甚至兩組一套suction，只有一支forceps，一支microscissor，其他都是towel clamp & Kelly，rongeur，少得可憐。

不過當然有很多熱心的教授如William Harkness, Johannes Schramm等熱心地穿梭其中，不時拿出自己的video & slides與學員分享，大概稍可彌補這種損失。

三天下來，收穫當然是不少，對於一些seizure基本的知識，還有各種診斷方式，包括一些invasive的stereo-EEG等都比較知道其用途與優點，各種手術方法的indication & pitfall，還有一些比較尖端的實驗性治療，都有比較清楚的認識。透過一些case discussion，也比較能把這些各種檢查、手術的應用整合在一起。很不錯的還有一個operation failure的處理，哪些病人可以考慮reoperation，哪些reoperation可能幫助不大。

令人很感動的是，來到這個號稱是Epilepsy的重鎮開會，還有國外的教授跟我們談起老朋友，英國的William Harkness說要記得幫他問候Tai-Tong Wong喔! 義大利的Giogio Lo Russo說要問候Kang-Do Liou喔。讓人突然有種自豪，我也是來自Very Good Hospital，國際上有人認識的喔!

這個symposium的faculty洋洋灑灑大概就有上百位，說來誇張，不過仔細想想大概就知道發生什麼事了，有些人做事，不是為了做好事，而是為了有點political effect，宣揚既有的名聲，邀集各方神聖，成就個人霸業，至於交錢的呢? 反正你們也學到一點了嘛.....跟人家說你來過Cleveland Clinic學Epilepsy，不也是一個很不錯的賣點嘛?!

★On the Internet, Nobody Knows You're a Dog

這是1993年7月5日 The New Yorker的一幅漫畫，看了很多網路詐騙、恐龍妹詐財等等新聞，還有這些媒體亂報的消息，覺得這幅漫畫更發人深省。

★台灣媒體給我們的啟示--腳尾米事件完整版

作者的話:
這是一部有關台灣電視新聞的紀錄片，內容是我們設計了一些假新聞事件然後誘發電視新聞媒體採訪，成果方面讓我們非常震撼，因為總共有4家電視台分別採訪了我們的假事件，而且在製作過程我們也發現了很多電視台的弊端，希望各位能做最有力的見證者！

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看了很可笑吧! 不過笑別人之前，也要想想自己。記者不自重，不專業，自然被社會唾棄，醫生也應該自己警惕，只知道爭權奪利，不比專業，不比教學，不比醫療品質，官大又如何? 只是笑你的人比較多而已。

★做好一件事

楷元說得很正確，這也是我對美國人看棒球的想法。

上頭這張照片是在王建民練投的牛棚外照的，這就位在外野全壘打牆外，牛棚前就是一堆外野票區，這邊雖然便宜，但可也是要十幾塊美金，瞧那邊一堆藍色桌椅，桌上擺了一堆啤酒、爆米花、熱狗等等，老美個個穿的短褲涼鞋配T-shirt，在外野這邊邊吃邊聊天，對於局內的戰情我想大概也不是這麼能掌握，恐怕也不是這麼重視。那顯然來這邊，只是沾染熱鬧氣氛，朋友三五成群在此開個小party吧。

今天令我更感動的，是在網站上偶然看到有這麼盡責的王建民球迷(漫步在綠海豚街上Whither)，做了很精采的分析。
看精彩分析請按此連結
這根本就是一篇學術論著，不過顯然，我們或這個作者都不會認為這樣的著作可以帶來什麼金錢、學術、職業等等各方面的實質助益，大概無法幫助他升等、加薪、或得到什麼地位，頂多得到看過的網友的讚賞。不過可以看出他要投注的心思與時間，這就是興趣與投入。

很多事情要做好，都是需要這種興趣與投入，在工作、業餘活動、甚至網站部落格都是一樣。有興趣與專注，可以把事情做好，要功利一點的，就只能挑好的事情做，也許投資報酬率會比較高，個人高興就好，只是不見得每個人都喜歡做。要讓自己快樂，就是做自己想做的事，投入在自己願意做的事情上，也許沒有人會認同，也許只有孤芳自賞，評論是別人的事情，同道可共同奮鬥，道不同不相為謀。

這是我這幾年在工作與網路的一點體會。

附帶一個也蠻感人的照片

★Skull Base Meeting

中午參加了由UIC Skull Base Neurosurgery主任G. Michael Lemole舉行的第二次Skull Base Meeting，才剛開始組織這個會與團體，所以還有很多不確定性，不過Lemole初步希望能兩週利用中午時間聚會一次，提供三明治與飲料。他找來了神外的住院醫師、ENT、Plastic surgeon、radiologist甚至病理科來參加，然後秀了幾個很精采的case，大家討論一下怎麼楚理，初步希望其他科也能把相關的case拿出來討論，不一定是Neuro的case。他們更有計畫地希望在這幾年內迅速成長，因為芝加哥有位顱底的大師離開了(不知哪醫院的)，其他各醫院也沒有真正的顱底大師或團隊，這麼大的市場正是他們崛起的時候，所以除了整合團隊會議以外，希望號召這方面的各科召開聯合門診，一起計畫並進行顱底手術，甚至利用現有的Lab(神外有microsurgery lab，他們也做過OZ等approach的cadaver dissection，ENT 也有sinus lab)，舉辦workshop，很aggressive，也很有計畫，有實行的決心，一步一步地走出來。

看看Lemole的經歷，就知道這果然也是個人物，很有衝刺的活力。

台灣是否有類似的skull base center呢? 似乎沒什麼印象，聽起來是個機會。

★王建民第五勝--現場直擊!

要了解美國，當然要先了解美國人的生活。昨天想到王建民大概是這幾個月最後一次來芝加哥打球了，所以上網查看看有沒有有票，有沒有人一起去，沒想到意外看到有人在號召，原先寫了信，但身體不太舒服不想出去了，沒想到網友回信了，就還是去吧，沒想到他們也沒票，所以就在外頭買黃牛票，到也比票面價低。在有活力的網友帶領下，本來買的是upper deck的票，硬是跑到一樓去看，到也看到小王的精采演出，可惜我的傻瓜相機不爭氣，照起來的都很模糊，還好網友拿學校的專業相機來，照出精采的分解動作照片。

美國人去看棒球都是呼朋引伴，我看從頭到尾都在吃，啤酒、可樂、爆米花、熱狗、棉花糖，真是吃個不停，光我們前面三個人，我看吃掉最少一百五十塊美金。啤酒一罐六塊，熱狗4.5，倒也不覺得心疼耶!?

看現場很討厭的是，緊要關頭前面的站起來，就所有人跟著站，站得晚一點，你就連關鍵的出局是怎麼發生的都沒看到^*%(#^@)%&^#@&%^#@%

不過看大家都是抱著來吃喝玩樂的心態來的，所以對勝負放得很開，攝影機相當大台，都擺在一樓座位的後方，所以難怪看轉播都會有一些喊叫的聲音非常清晰，因為喊的人就坐在攝影機前面，美國人的嗓門也還不小。

照片網址: http://picasaweb.google.com/chunfu0526/NYYVsCWS
這場比賽王建民完投勝，這是最重要的。
June 6, 2007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 R H E
NY Yankees
0 0 4 0 0 0 0 1 0 5 11 0
Chi White Sox
0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0

NY Yankees IP H R ER BB SO HR ERA
Wang (W, 5-4) 9.0 5 1 1 1 4 0 3.73



王建民練投影片




比賽精華影片: http://www.wretch.cc/blog/Lined&article_id=13803554
Too easy for Wang

★UIC/Conquer Chiari Research Symposium

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June 2nd, 2007
今天在UIC參加了由"Conquer Chiari"這個基金會跟UIC合辦的一場symposium "UIC/Conquer Chiari Research Symposium"，精彩到讓人忘記疲憊，從早上八點，一直到傍晚六點，沒有冷場，來自英美各地的醫師與研究者在此相聚，從胚胎發育到臨床診斷、MRI CSF flow study、工程師的model設計、一直到臨床治療的各種選擇，大家熱烈地交換意見，有禮貌地提出自己的看法與疑點，這邊有的是著作等身的學者，有的是執業數十年的資深醫師，有的人拿出個人開Chiari Malformation病人近四百個的經驗分享，讓我覺得自己像流浪漢在廟裡靜坐一天，就算沒悟佛法也沾了一身香。


這裡頭讓我感到最崇拜的是來自英國Univsersity of Warwick的Georgy Koentges，穿著一身黑色風衣，打了一個領結，秀出精采的胚胎研究相片，他們用基因轉殖的老鼠，證明neural crest中的PONC細胞是將來發育成頭頸部許多肌肉與骨頭的來源，而也是現今很多頭頸部的病變的可能根源，改變了在場所有人認為『Chiari Malformation應該是mesodermal defect』的觀念，一下子都被改成最有可能是neural crest (PONC cell)的regulation defect造成的，贏得在場所有人一致的認同，我回來好奇地查了一下pubmed，他的著作在nature, science, neuron, development等等雜誌有數篇，幾乎清一色都是一個字的journal，天哪，這輩子除了鄭主任以外我還沒看過在這種一個字的journal發表過文章的哩。

("Neural Crest Origin of the Neck and Shoulder" on Nature)

在場也有一些理工學界的人present自己對於syringomyelia與Chiari Malformation的電腦模擬與實際的模型研究。

比較有意思的是有幾個neuroradiologist，present他們對MRI CSF flow研究的經驗，有的用MRI在頸部的CSF flow算出brain的compliance，發現Chiari Malformation的病人compliance變差，也有算後顱窩佔顱內體積比例，而發現比例降低的比較容易有syringomyelia，而asymptomatic的病患比例與正常的則沒有顯著差異。不過看來3T MRI Phase Contrast Study + ECG gated，似乎除了在blood flow之外，在此又是一片新天地，可能可以幫助區分Chiari Malformation病人到底哪些人可能會產生synrinx，有沒有需要手術，甚至需要什麼樣的手術。

至於治療方式，當然也是包括觀察，但是對於誰需要手術，各有意見，只有有症狀的人需要手術是大家一致同意，其他沒症狀但有tonsillar herniation的(Chiari 0?)，就有點爭議，但多數人認為觀察多半就可以，至於將來MRI能不能提供更多的criteria，還很難說。至於手術，也是各有千秋，有人用endoscopic手術，傷口2.5-5cm，病人2天內就回家，也有做craniectomy with or without cranioplasty (Biomet plate)，也有craniectomy+duroplasty，也有做craniectomy+dural splitting，extra-archnoidal craniocervical decompression，對於這類病人有些有atlantooccipital membrane增厚，有些合併basilar invagination，也有人提到，不過著墨不多。

蠻特別的是來自Columbia的Neil Feldstein醫師，提到有精神科醫師refer Autism的小朋友，合併有cerebellar tonsil descent，但是不到5mm，而且純粹是autism的精神症狀，觀察一年多，家長不堪其擾，他才提到可以考慮作craniectomy+dural splitting，沒想到做完一週就顯著進步，暨會講話，也可以跟人溝通，不再有異常行為，結果引來一堆autism病人，經過評估過之後，有十七人接受手術，七成以上有改善，他的解釋是autism與Chiari Malformation不一定具有因果關係，最少目前沒有直接證據，但是可能兩個並存，而這些病人手術效果也許是alleviation of co-existent noxious stimuli，似乎也蠻合理的，如果有進一步的study支持這個治療，也許可以為兒童神外帶來新的業務。
相關報導: http://abclocal.go.com/wabc/story?section=health&id=5251975

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一個月多的心得:
UIC臨床規模也許不如我們大，staff也許也不如我們多，但是在學術的創意、討論、multi-disciplinary合作、溝通上，都比我們好多了，看看人家可以做這麼多事，而我們只會為了器械、第一台刀、床位、住院醫師而弄得烏煙瘴氣，覺得自己還是屬於幼稚的一群。

不可否認的，這邊有許多其他的paramedical資源，他們的辦公室光大門就有一個小姐專門接電話顧信件與接洽訪客與約診病患，還有專門安排學術活動與通知的人，每個臨床醫師也都有其助理或秘書，這些可以節省許多臨床醫師的時間，不過有很多也是靠他們爭取NIH經費等等維持下來的，一個科有向心力，staff之間互助合作，彼此討論溝通，才能有創造力。對於住院醫師，他們也是熱心教育，這邊也有很天兵的住院醫師，不過我沒有聽說哪個主治醫師說我不要他上我的刀、我不要他跟我，倒是大家還是同等對待，一樣也帶著他做，不然就是盯著他看，真正的有教無類。

住院醫師的journal reading也都有兩三個主治醫師參加，case presentation更是主任等等都來討論，我看到的不只是一個有制度、有向心力、有規模的團隊，更是一個有潛力的團隊。
這邊的老師，問問題多半都是open question，不管你說什麼，只要有道理他們都會給你正向鼓勵，開會討論也都是很熱烈，對事而不對人，我很少看到他們有很生氣、烙狠話的事情，而且常常就會提出很有趣的看法，看到某些case就會想到收集幾個病人，配上什麼study，就是reportable。多數主治醫師對住院醫師都是很客氣，也熱心教學，邊開刀邊講，帶著你做，動脈瘤分一分給你夾，或者分一部份，就教你照著做，在旁邊指導你該怎麼做，每個人進來的天份也許各有不同，個性也許有差異，但訓練完出去都要有一樣的水準，有一樣的責任感。

知所進退，身教，是這邊讓我覺得很不錯的地方。前幾天一個主任的病人因為incidental Pcomm aneurysm，看來wide neck，ICA又扭轉複雜，經過評估不適合栓塞，只能開刀，開進去發現整個aneurysm dome硬梆梆的，看來是有thrombus或是calcification很嚴重，他說這樣沒辦法夾，而要犧牲ICA(trapping)的話，當場測blood flow又確實會造成MCA的flow顯著減少，而這病人的STA又品質不佳，要做bypass一定要取靜脈，他就喃喃自語說要venous bypass is not justified in this asymptomatic patient。結果轉頭問我"Dr. Lin, what do you think?" 我就跟他說dome看來很硬，但是neck好像還蠻軟的，似乎可以再做做看，他想想也對，就開始切dura磨ACP了。秀了一手好技法，通通弄好之後他又跟我說，ICA的內側面也有鈣化，所以雖然外側的neck是軟的，但是內側是硬的還有鈣化，還是不能單純夾，在這樣一個無症狀的病人，他覺得立場說不通，還找了隔壁的Dr. Hanjani來討論，Hanjani雖然自己正準備要開STA-MCA byass的刀，正在哈她的Leica顯微鏡哈得要命，卻也不是叫他快快關掉把顯微鏡讓出來，而是看到這個case，很熱心地看過所有片子，看顯微鏡下的發現，提出幾個想法，多半都跟主任相同，最後他們一致覺得可以退出不做，就好好關傷口，蓋頭骨，就退出來。主任跑去跟病人解釋，這呃動脈瘤鈣化這麼厲害，很硬，看起來要再出血的可能性很低，開刀的危險比不開刀還高，這時候最好的策略是觀察了，我們做了很多，但為了病人安全，我們決定什麼都不要再做。
要有這種能夠back out的勇氣與信心，才能對得起自己跟病人。

不過身在寶山，也不見得就懂得珍惜，這邊的住院醫師大家都有收到email通知，但是只有一個跑來聽，倒是我沒收到通知，前一天才聽說有這活動的呆了一整天，除了主辦的Dr. Slavin跟他的fellow之外，沒有UIC神外的人。也許志趣不合吧。